donderdag, juli 14, 2005

Leertheorie& hypnose bij ernstige dissociatieve stoornissen

LEERTHEORIE ALS KADER EN HYPNOSE ALS HULPMIDDEL
BIJ DE BEHANDELING VAN
ERNSTIGE DISSOCIATIEVE STOORNISSEN


Ellert Nijenhuis

Voor dit artikel won Nijenhuis de Literature Award Nederlandse Vereniging voor Hypnose 1992 (eerst gepubliceerd in the journal Trans.
--------------------------------------------------------------------------------
Sinds enkele jaren is er, een eeuw na het pionierswerk van Pierre JANET, sprake van hernieuwde belangstelling voor de diagnostiek en behandeling van (ernstige) dissociatieve stoornissen (Putnam, 1989; Ross, 1989; Van Der Hart, 1991). De psychische structuur van patiënten met zo’n stoornis is vaak erg complexe. Diagnostici en therapeuten kunnen zich voelen als ontdekkingsreizigers in een onontgonnen gebied. Niet in kaart gebracht chaotisch gedrag kan hen in verwarring brengen. Een veelheid van symptomen zoals amnesieën, depersonalisatie, derealisatie, tal van psychosomatische verschijnselen en identiteitsverwarring/-fragmentatie, kan hen op dwaalsporen brengen of hen van verder reizen doen afzien. Het tot beschikking hebben van een aantal instrumenten zal de reis vergemakkelijken. Hypnose bijvoorbeeld, is als een hoovercraft die moerassen beter begaanbaar maakt, als touw, nodig om een bodem te verkennen. Zonder kompas en kaart zal het echter moeilijk blijven om de goede richting te bepalen en te vinden. Ik wil proberen , in de vorm van een artikel in twee delen, om een bijdrage te leveren aan het construeren van zo’n kaart. Het eerste deel heeft betrekking op het benaderen van dissociëren dat pathologisch is geworden, vanuit een leertheoretisch gezichtspunt. Aan de beschrijving van dissociatieve fenomenen en -stoornissen als zodanig zal weinig aandacht worden besteed. Verwezen kan worden naar de al genoemde literatuur (Putnam, 1989; Ross, 1989; Van Der Hart, 1991). In het tweede deel wordt, met deze theoretische invalshoek als kaart, het gebruik van hypnose bij de behandeling toegelicht.


DEEL 1
DISSOCIATIE ALS EEN KLASSIEK GECONDITIONEERDE RESPONS OP PSYCHOTRAUMA.

Inleiding

De angst die is verbonden aan het ondergaan van een psychotrauma kan worden beschouwd als de kern van dissociatieve stoornissen. In leertheorieën en in gedragstherapie is traditioneel veel aandacht uitgegaan naar de experimentele bestudering en de behandeling van angst. In tegenstelling tot wat zou worden verwacht, ontbreken in de literatuur over dissociatie verwijzingen naar die ideeën en bevindingen praktisch geheel.

Aan de andere kant is het zo dat het dissociatie-concept in leertheorieën niet voorkomt, alhoewel een aantal auteurs begint te wijzen op wat “cognitieve vermijding� wordt genoemd (Borcovec, 1979).

Het heeft er dus alle schijn van dat de literatuur met betrekking tot leertheorie en dissociatie in een toestand van tweezijdige amnesie verkeert. Mag zo’n “amnesie� net als bij dissociatief reageren op psychotrauma, verbonden zijn aan voordelen op korte termijn, de lange termijn gevolgen zijn eerder schadelijk. Het lijkt hierom zinvol om te onderzoeken welke bijdrage de leertheorie kan leveren aan een beter begrip van het fenomeen dissociatie.

Het is de opzet van dit deel van het artikel om een schets te geven van een leertheoretische formulering van dissociatie als reactie op psychotrauma. Er zal worden beweerd dat belangrijke leerwetten in het geding zijn bij het ontstaan, in stand blijven en therapeutisch wijzigen van dissociatieve responsen. Eerst zal worden ingegaan op het verwerven en voortduren van trauma-gerelateerde angst. Vervolgens zal aandacht besteed worden aan de uitdoving van dissociatieve reacties. Tenslotte zullen een aantal implicaties van bovenstaande voor de behandeling gegeven worden.


HET VERWERVEN EN IN STAND BLIJVEN VAN TRAUMA-GERELATEERDE ANGST: KLASSIEKE CONDITIONERING.


Ongeconditioneerde stimuli

Wanneer bepaalde stimuli specifieke reacties oproepen zonder voorafgaand leerproces, wordt binnen leertheorie gesproken van ongeconditioneerde stimuli (UCS) en ongeconditioneerde responsen (UCR). In het kader van trauma zijn de UCS sterk aversieve stimuli die als UCR fysiologische-, emotionele-, vermijdings- en ontsnappings-responsen uitlokken.

Terwijl in analoog experimenteel dieronderzoek in de regel een fysieke pijn-inducerende prikkel de UCS representeert, betekent dit niet dat traumatische stimuli tot deze soort van prikkels beperkt zijn (Eelen et al...1990). Gray (1971) vond dat frustratie gedragsmatige en fysiologische consequenties had die identiek zijn aan die van fysieke pijn. Frustratie, onzekerheid (Kimmel, 1975), het verlies van controle en voorspelbaarheid (Mineka & Kihlstrom, 1978) en konflikt (Yats, 1962) worden wel beschouwd als UCS. Volgens Eysenck (1981) zijn deze stimuli aan elkaar gerelateerd, alhoewel niet synoniem, daar ze allen verbonden zijn aan “psychische pijn�.

Mineka & Kihlstrom (1978) vonden na bestudering van de literatuur over experimentele neurosen sterke aanwijzingen voor de bepalende rol van onzekerheid, oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid bij traumatische gebeur-tenissen. Er is inderdaad aangetoond dat zowel dieren als mensen voorspelbare aversieve gebeurtenissen prefereren boven onvoorspelbare (zie o.a. Pervin, 1963; Badia et al., 1969). Geluid wordt door mensen bijvoorbeeld ervaren als minder aversief wanneer er een controlemogelijkheid is (Glass & Singer, 1972). Controle over het kunnen beëindigen van een elektrische schok resulteert bij ratten in minder maagzweren dan bij afwezigheid hiervan (Weiss, 1971). Controle beperkt ook de invloed van aversieve gebeurtenissen op het autonome zenuwstelsel van dieren (Miller & Grant, 1978; Gatchel & Procter, 1976; Gatchel et al., 1977; Geer & Maisel, 1972) en heeft verder minder gedragsstoornissen tot gevolg (Glass et al., 1973). Proefpersonen die in eerste instantie controle over de intensiteit van schokken kregen en waarbij deze controle later werd ontnomen, verdroegen de schokken minder goed en ervaarden deze als pijnlijker dan proefpersonen die de aanvankelijke controle niet hadden (Staub et al., 1971).

Signaal-leren

In een traditionele, Pavloviaanse, klassieke conditioneringsprocedure worden neutrale stimuli gevolgd door het aanbieden van de UCS. Er blijkt dat daarna deze aanvankelijk neutrale stimuli soortgelijke responsen oproepen als de UCS van nature doen. Om die reden worden ze aangeduid als geconditioneerde stimuli (CS).
Deze vorm van leren staat bekend als signaal-leren en heeft betrekking op het leren van een contingentie-relatie tussen CS en UCS in de zin “CS voorspelt UCS�. Signaal-leren wordt door Bayens et al. (1988 b.c.) gedefinieerd als het verwerven van propositioneel-declaratieve kennis over de relaties zoals die in de omgeving tussen stimuli bestaan, gestuurd door gecontroleerde cognitieve processen.

Wanneer het klassieke conditioneringsparadigma wordt toegepast op trauma, dan kan worden voorspeld dat voorheen neutrale, aan het trauma voorafgaande stimuli een CS betekenis verkrijgen en naderhand de oorspronkelijke trauma-respons opnieuw neigen op te roepen. Bijvoorbeeld zullen, als gevolg van signaal-leren en daaropvolgend discriminatie-leren bepaalde karakteristieken van een vader voor zijn dochter een voorspellende betekenis krijgen wanneer deze aan incest voorafgaan. Als zodanig kunnen een zekere uitdrukking van zijn ogen en een klank van zijn stem fungeren als CS die geconditioneerde fysiologische, emotionele en gedragsmatige responsen bij zijn dochter oproepen. Het geluid van voetstappen op de trap is een ander voorbeeld van een CS. Gesteld kan worden dat ze de regel heeft geleerd : “als x dan y�.
Met name bij vroegtijdig, ernstig en langdurig trauma zal er sprake zijn van breed generalisatie-leren, omdat veel stimuli die voorheen veiligheid voorspelden nu een aanwijzing zijn voor, of geassocieerd zijn met, dreigend gevaar (Foa et al., 1989). Veel stimuli zullen vanwege hun associatie met traumatische UCS als CS trauma-reacties oproepen.

Referentieel leren en evaluatieve conditionering

Pavloviaanse conditionering beperkt zich niet tot het leren van sequentiële relaties (Eelen et al., 1990). Deze auteurs citeren Hearst (1989) welke stelt dat “Classical conditioning may best be conceived as the formation of associations between some internal representation of the CS, and a representation of information about events related to, as well as properties of, the US. Events related to the US would include motor responses or emotional reactions reliably evoked by it.� Eelen et al., (1990) passen deze voorstelling van zaken toe op het verwerven en in stand houden van angst. Ze stellen dat stimuli of gebeurtenissen een emotionele betekenis krijgen al naargelang ze volledig of partieel een representatie oproepen van de elementen die verbonden waren met de UCS-ervaring. Verder beweren ze dat de procedure van klassiek conditioneren kan resulteren in het aanleren van verschillende propositionele relaties tussen UCS en CS. Naast sequentiële relaties (“als CS, dan UCS�) kunnen ook referentiële en evaluatieve relaties worden verworven. CS kunnen in plaats van UCS te voorspellen hieraan refereren. Stimuli die een traumatische gebeurtenis begeleiden, zoals bepaalde beelden, geuren en geluiden, kunnen de traumatische herinnering en de geassocieerde geconditioneerde responsen opnieuw oproepen (“triggeren�).

Bijvoorbeeld het verblijven in een bepaalde omgeving waar incest plaatsvond, het ervaren van bepaalde aanrakingen, geuren, etc. die onderdeel waren van de incestsituatie, het denken over bepaalde dingen die daarbij werden gezegd representeren allemaal stimuli die als CS refereren aan UCS.
Evaluatieve conditionering betreft een procedure waarbij enkel contingente aanbieding van neutrale stimuli en als (on)aangenaam beleefde prikkels plaatsvindt waardoor deze anders geëvalueerd zullen worden (Bayens et al., a, b, c; 1989 a,b; 1990; Eelen et al;, 1991; Levey & Martin, 1987; Razran, 1938, 1940). Deze procedure blijkt zeer efficiënt te zijn in het veranderen van de affectief-evaluatieve lading van de voorheen neutrale stimuli. Deze stimuli verkrijgen een affectieve lading welke neigt naar die van de ermee gekoppelde (on)aangename prikkels. Bij dit soort experimenten werd gebruik gemaakt van foto’s van gezichten. Gezichten die, wanneer sec gepresenteerd, als neutraal werden beoordeeld, werden gepaard aangeboden met als (on)prettig beleefde gezichten. Het resultaat van deze eenvoudige procedure bleek te zijn dat de aanvankelijk neutrale beoordelingen ombogen in negatieve, dan wel positieve richting.

Evaluatieve conditionering heeft betrekking op een robuust leerfenomeen. Op deze wijze verworven evaluaties zijn slechts met moeite te wijzigen. Verloop van tijd bijvoorbeeld heeft hierop geen invloed.
Geconditioneerde evaluatieve reacties doven niet uit als gevolg van aanbieding van CS zonder UCS. (Wijziging van aangeleerde sequentiële relaties kan wel op die manier worden bereikt.) Daarom zal het omgaan met vader zonder dat verkrachting plaatsvindt beslist geen afname van afkeer en walging bij zijn dochter teweeg brengen. Geconditioneerde evaluatieve responsen kunnen waarschijnlijk alleen worden beïnvloed met behulp van tegenconditionering. Dit houdt in dat prikkels die een negatief effect oproepen gelijktijdig worden aangeboden met prikkels die een positieve lading hebben. Inzicht in het oorspronkelijke leerproces leidt niet tot verandering, reden waarom van cognitieve therapieën in deze geen effect mag worden verwacht.

Er moet experimenteel nog worden vastgesteld of evaluatieve conditionering een rol speelt bij conditionering van angst. Bijvoorbeeld : Therapeutische blootstellingsprocedures die beïnvloeding van sequentiële relaties tot gevolg hebben, leiden niet automatisch tot een veranderde beleving van geuren, beelden, geluiden, en aanrakingen die ooit deel uitmaakten van de situatie van seksueel misbruik. Deze evaluaties blijken doorgaans bijzonder weerstandig tegen uitdoving en veranderen niet door tijdsverloop of inzicht.


Lang : Fear-memory structures

Wanneer iemand aan trauma wordt blootgesteld vindt er waarschijnlijk gelijktijdig zowel signaal-, referentieel- als evaluatief leren plaats. Speciaal met betrekking tot evaluatief leren geldt dat bewustzijn van het geleerde en het leerproces zelf niet noodzakelijk is. Het geleerde behoeft alleen deel uit te maken van het impliciete, niet het expliciete geheugen (Kihlstrom, 1987; 1990). De dochter zal zich bijvoorbeeld absoluut niet bewust hoeven te zijn van de reden waarom zij soms in paniek raakt of misselijk wordt.
Lang (1979; 1984; 1985; 1988) heeft een theoretisch model ontwikkeld dat voorspelt wat in het geheugen wordt vastgelegd als gevolg van klassieke conditionering van angst.
Drie soorten van proposities worden gerepresenteerd : Een ‘fear-memory structure’ wordt voorgesteld als een propositioneel netwerk in het geheugen dat bestaat uit informatie over stimuli, responsen en betekenis.

Stimulus-informatie verwijst naar verworven proposities met betrekking tot angst-genererende karakteristieken van externe en interne prikkels. Voorbeelden zijn materiële karakteristieken van een situatie, bewegingen van objecten, aan- of afwezigheid van anderen als toeschouwers of deelnemers, gesproken zinnen, pijnopwekkende prikkels en de houding van het lichaam.

Respons-informatie betreft proposities met betrekking tot motorische, openlijke en bedekte verbalisaties, somatische en viscerale responsen. Ook opgenomen worden wat Lang noemt : “processor characteristics�. Deze verwijzen naar perceptionele- en cognitieve processen van de betrokkene en naar aanpassingen in de werking van zintuigen. Perceptie heeft zowel betrekking op representatie van ‘zelf’ als op de perceptuele vervormingen en desoriëntatie.

Betekenis-informatie verwijst naar de betekenis die aan stimuli en respons elementen zoals die in de fear-memory structure voorkomen worden toegekend. Deze structuur wordt beschouwd als een programma voor ontsnappings- en vermijdingsgedrag. CS-presentatie houdt een activering van deze structuur in.
Emotionele verwerking kan worden gedefinieerd als de wijziging van een fear-memory structure (Foa & Kozak, 1986). Verandering van affectieve reacties en motorisch gedrag, aldus Lang, hangt niet enkel af van blootstelling aan angstprikkels maar ook van een gelijktijdige activatie van de relevante affectief-cognitieve geheugenstruktuur. Wanneer deze slechts partieel wordt opgeroepen zal geen angst-vermindering plaatsvinden, eerder sensitisatie, dat wil zeggen versterking van al bestaande relaties. Dit betekent bijvoorbeeld dat hernieuwde blootstelling aan traumatische gebeurtenis, fysiologische, affectieve en cognitieve responsen, niet zal leiden tot habituatie en extinctie. Flash-backs zijn hier een voorbeeld van.


Onderzoek betreffende klassieke conditionering door blootstelling aan traumatische UCS

Het klassieke conditionerings-paradigma laat ruimte voor verschillende voorspellingen. Blootstelling aan pijnlijke, bedreigende, onzekere, onvoorspelbare en onbeheersbare gebeurtenissen zal aanleiding geven tot klassieke conditioneringseffecten.
De duur, frequentie, intensiteit en mate van aversiviteit van trauma zijn bepalend voor de sterkte van deze effecten.
De gegevens van onderzoeken naar de effecten van UCS-(trauma)blootstelling zijn consistent met de voorspellingen vanuit de klassieke conditionerings-theorie. Hieronder zullen een aantal studies worden aangehaald die dit illustreren.
Foa et al. (1989) bespreken de resultaten van experimenteel dieronderzoek. Daaruit komt naar voren dat duur en intensiteit van UCS-blootstelling de kracht van vermijdings- en ontsnappings-responsen bepalen (Baum, 1970).
Hoe groter het aantal leermomenten, hoe meer respons-preventie nodig bleek te zijn om te komen tot een uitdoving van vermijdingsgedrag. Niet van belang was of tijdens de aanleerfase het dier ook werkelijk de schok onderging. De dieren hadden in dit experiment de mogelijkheid de schok te voorkomen door vermijdingsgedrag te stellen (Baum, 1969).

Intensiever en vaker herhaalde UCS-blootstelling had sterkere conditionerings-effecten tot gevolg, hoewel de effecten soms pas na verloop van tijd meetbaar waren (Jacobs & Blackburn, 1987; 1988; Kapoulec & Enright, 1988; geciteerd in Van den Bergh et al.,1990). Geconditioneerde angst bij jonge dieren leek soms op het eerste gezicht te zijn verdwenen om later, bij hernieuwde blootstelling aan stress, weer op te duiken (Riccio & Haroutunian, 1979; geciteerd in Jacobs & Nadel, 1985). Generalisatie-effecten namen toe met verloop van tijd, wat wil zeggen dat steeds meer prikkels de trauma-reacties gingen oproepen en dus een CS-betekenis kregen (Riccio et al., 1984).

Onbeheersbaarheid en onvoorspelbaarheid van UCS-blootstelling bepalen wezenlijk de gevolgen ervan, vooral wanneer er eerder wel een mogelijkheid was om UCS te beheersen of te voorspellen (Mineka & Kihlstrom, 1978).
Gestraft worden voor gedrag dat voorheen werd beloond leidt tot zeer krachtige en lang in stand blijvende angst- en defensieve responsen (Masserman, 1943; geciteerd in Foa et al., 1989). Stresserende ervaringen die op een jonge leeftijd plaatsvonden hebben disproportioneel sterke klassieke conditionerings-effecten tot gevolg (Jacobs & Nadel, 1985). Dergelijke trauma’s resulteren in lang in stand blijvende effecten op de neurochemische reacties op stress en in elk geval een aanzienlijk deel ervan draagt de kenmerken van de effecten van klassieke conditionering (Caine & Reite, 1983; van der Kolk & Greenberg, 1987).
Dieren die worden blootgesteld aan schokken waaraan niet viel te ontsnappen, vertonen gedragsmatige ‘alarm-’responsen en noradrenergische activatie (Cassens et al., 1980; Desiderato & Newman, 1971; Weiss & Glazer, 1975).

Genoemde conclusies uit dier-experimenteel onderzoek stemmen overeen met bevindingen bij mensen.
Er werden bijvoorbeeld meer stress-symptomen aan de dag gelegd door soldaten die langer aan het front zijn geweest (Foy et al., 1978; Horowitz & Solomon, 1975; Wolfe et al., 1987). Meervoudige blootstelling aan trauma geeft aanleiding tot meer problemen bij slachtoffers van verkrachting (Ruch & Leon, 1983) en tot de ontwikkeling van een Post-Traumatische Stress Stoornis (McCaffrey & Fairbank, 1985). De mate van bedreiging en gevaar, welke was verbonden aan een verkrachting bleek te voorspellen in hoeverre er een PTSS optrad (Kilpatrick et al., 1982, 1985, 1989). Levens-bedreiging, lichamelijk verwonding en voltooide verkrachting zijn faktoren die alle wezenlijk bijdragen tot PTSS-ontwikkeling.

Schetky (1990) bespreekt de effecten op lange termijn die zijn verbonden aan seksueel misbruik van kinderen. Incestueuze relaties van lange duur blijken de meest desastreuze gevolgen te hebben (Russell, 1986; Sirles et al., 1989; Tsai et al., 1979). De frequentie van seksueel misbruik bepaalt de ernst van de effecten ervan (Sirles et al., 1989), evenals de mate van inbreuk dat doet (Friederich et al., 1986; Gomes-Schwartz, 1985). Laatstgenoemde auteurs constateerden bovendien dat een straffende reactie van de moeder naar het kind ook ernstiger gevolgen met zich mee brengt.
Jongere seksueel misbruikte kinderen vertonen meer symptomen dan oudere (Wolfe et al., 1989).
De mate waarin onbeheersbaarheid van de situatie deel uitmaakt van het trauma is verbonden aan de beleefde ernst ervan (Draijer, 1988; 1990; Kleber & Brom, 1986). Er wordt verder onderkend dat ernstiger en langduriger misbruik leidt tot een ernstiger dissociatieve fragmentering van de persoonlijkheid bij personen die naar veronderstelling beschikken over een bio-psychologische aanleg tot dissociëren (Braun, 1990). Braun tekent verder aan (p.242) dat bovenal de mate van onvoorspelbaarheid van het gedrag van de misbruiker(s), die soms het kind misbruiken en het dan weer lief hebben, bepalend is voor de ernst van een dissociatieve stoornis, bijvoorbeeld, de Meervoudige Persoonlijkheids Stoornis (MPD). Soms wordt het kind de ene dag beloond, en de andere dag gestraft voor eender gedrag.

Diverse dierlijke en menselijke biologische reacties kunnen geconditioneerd worden aan trauma-gerelateerde prikkels (van der Kolk, 1991), zoals door endogene opiaten gemedieerde analgesie (van der Kolk, 1989). Deze responsen blijken zeer lang stand te houden.

Klinische bevindingen tonen aan dat emotionele verwerking van seksueel misbruik niet automatisch leidt tot een verandering van de evaluatie van prikkels die te maken hebben met intimiteit en seksualiteit. Er blijkt vaak dat deze evaluatie responsen bijzonder moeilijk te wijzigen zijn, wat in overeenstemming is met de voorspellingen van het evaluatieve conditioneringsparadigma.


Ontsnappen en vermijden via gedrag en ‘cognitie’

Er is aandacht geschonken aan de prikkels die karakteristiek zijn voor psychotrauma en aan psychotrauma als een omstandigheid die de kenmerken heeft van klassiek conditionering als procedure. We kunnen ons nu gaan bezighouden met de soort van responsen die daarbij worden opgeroepen en een index vormen van het feit dat klassieke conditionering heeft plaatsgevonden (Eelen et al., 1990).

De aversieve gevolgen van blootstelling aan UCS motiveren een organisme tot het trachten te ontsnappen aan deze schadelijke prikkels. Gedragsmatige ontsnappingsreacties dienen dit doel en zullen worden geconditioneerd wanneer dergelijk gedrag inderdaad de aversieve stimulatie doet beëindigen of verminderen.
Er is al gesteld dat bij klassieke conditionering als proces een aantal relaties tussen stimuli kunnen worden geleerd :
a. Wanneer CS aankondigt dat UCS (waarschijnlijk) zal volgen, zal een motivatie ontstaan om situaties waarin een CS kan verschijnen te vermijden. De geleerde gedragsregel is “vermijd deze situaties� en “ontsnap aan de situatie, wanneer CS verschijnt.� Ook gedragingen die suksesvol zijn met betrekking tot het voorkomen dat CS in een situatie zullen verschijnen kunnen worden gekoppeld aan dergelijke situaties (“door R te stellen, voorkom ik CS, dus UCS�), net als gedrag dat leidt tot een vermindering of beperking van de mate waarin CS optreedt. Verder kan worden gezegd dat acties, voorzover beschikbaar, zullen worden opgeroepen die leiden tot een beperking van de invloed van de CS/UCS (“door R afname CS/UCS).

b. CS die refereren aan UCS : Het zal moeilijk zijn om selectief dergelijke prikkels op een gedragsmatige wijze te vermijden vooral wanneer, als gevolg van brede generalisatie, erg veel stimuli zo’n referentiële betekenis hebben verkregen. Ook zal het moeilijk zijn om stimuli te vermijden die onvoorspelbaar verschijnen en die anderzijds onbeheersbaar zijn. Er kan worden voorspeld dat onder deze omstandigheden uitgebreid vermijdingsgedrag zal worden gesteld en dat, bij een ontbreken van andere vormen van vermijding-ontsnapping, er een toestand zal ontstaan van chronische (over-)alertheid.

c. Wat werd gesteld onder b is in gelijke mate van toepassing op het omgaan met stimuli die een intrinsieke negatieve evaluatieve betekenis hebben verkregen.


In leertheorieën is veel aandacht gegeven aan vermijdings- en ontsnappings-gedrag. Sinds kort verschijnen in de literatuur op dit gebied verwijzingen naar subtiele motorische varianten en naar ‘cognitieve’ vermijding (Borcovec, 1979; Foa & Kozak, 1986; Foa et al., 1989; Merkelbach & Jansen, 1990). Watts et al., (1986) stelden bijvoorbeeld vast dat sommige spinfobici proberen om oogcontact met de spin tijdens blootstellings-therapie te vermijden.
Hoe meer vermijding zich in die vorm voordoet, des te slechter het behandelingsresultaat is. Degenen die de ontwijkende oogbewegingen niet maken, of die een levendige imaginaire voorstelling van de spin kunnen oproepen, bereiken betere behandelingsresultaten (Borcovec, 1979; Lang, 1988; Van den Bergh et al., 1989). Foa & Kozak geven een voorbeeld van de behandeling van een patiënt die bevreesd was om door urine besmet te worden. Binnen de therapie-sessies die bestonden uit blootstelling aan urine en preventie van wassen, daalde de angst, maar bij een volgende sessie was de angst weer tot het oorspronkelijke niveau opgelopen. Nader onderzoek leverde op dat de patiënt zich tijdens de (CS-)blootstelling voorstelde dat de urine die op de arm werd aangebracht ter plekke ‘bevroor’ waardoor een ‘verspreiding’ ervan werd voorkomen. Toen deze vorm van vermijden werd omzeild doofde de angst geleidelijk uit. (We zullen op het belang van cognitieve blootstelling nog terugkomen in het gedeelte dat gaat over behandeling.)
In feite was er in het genoemde voorbeeld eerder sprake van cognitieve ontsnapping dan van vermijding en ging het over een bewust toegepaste strategie. Zoals bekend, kunnen gedragsmatige ontsnappings-/vermijdings-reacties worden toegepast zonder dat de betrokkene zich dat bewust hoeft te zijn. Er lijkt geen principiële reden aanwezig om te veronderstellen dat ‘cognitieve’ vermijding/ontsnapping altijd bewust zou moeten verlopen. Vooraleer nader op dit punt in te gaan, is het van belang om te onderzoeken welke responsen door een organisme gesteld (kunnen) worden als gedragsmatige vluchtreacties niet mogelijk zijn. Psychotrauma betekent immers vaak dat fysiek ontsnappen wordt geblokkeerd, zoals bij verkrachting, of dat het zonder zin is, zoals bij het onverwacht hebben gezien van iets verschrikkelijks.

Ontsnappen aan schokken waaraan niet te ontsnappen valt

Een voorbeeld van leertheoretisch gefundeerd experimenteel dieronderzoek dat relevant lijkt te zijn voor het begrijpen van de verwerving van niet-gedragsmatige vormen van ontsnappen aan aversieve prikkels betreft de ‘inescapable-shock’ (IS) procedure.
De vele overeenkomsten die bestaan tussen de reacties van dieren op IS en die van mensen op psychotrauma, deden Van der Kolk et al. (1985) voorstellen dat IS kan dienen als een geschikt biologisch model voor het begrijpen van PTSS bij mensen. (Oorspronkelijk werd - opmerkelijk genoeg - IS alleen in relatie gebracht met het ontstaan van depressie.) Deze auteurs (zie ook Van der Kolk & Greenberg, 1987) beweren dat de negatieve symptomen (zoals verdovingsreacties) en de hyperreactiviteit die zich bij PTSS voordoen de consequentie zijn van chronische biologische en psychologische veranderingen.

Experimenteel geïnduceerd trauma, geoperationaliseerd als IS, roept een speciale psychische toestand op die zich lijkt te kenmerken door een beperking van het bewustzijn. Dieren die eerst leerden om aan schokken te ontsnappen door middel van gedrag, reageren met een ‘alarm-response' als fysiek ontsnappingsgedrag wordt geblokkeerd. Deze alarm-response kan worden geconditioneerd en kan ook gaan optreden in reactie op stresserende prikkels die voorheen wel werden verdragen. IS wordt in tweede instantie gevolgd door het zich voordoen van een toestand van ‘hulpeloosheid’ en ‘bevriezen’. Het opmerkelijke feit doet zich voor dat hernieuwde fysieke ontsnappingsmogelijkheden vaak niet lijken te worden waargenomen. De dieren blijken verstard de schokken te ondergaan. Herhaalde actieve manipulatie door de experimentator, bijvoorbeeld in de vorm van het dier schudden of het dier verslepen naar een veilige plaats, kan nodig zijn om eerder geleerde gedragsmatige ontsnappings-reacties weer op te wekken. Sommige dieren blijken op deze ‘therapie’ te reageren, anderen niet. Deze dieren blijven passief en teruggetrokken (Seligman, 1975; Garber & Seligman, 1980).

De typerende IS-response set kan worden gekarakteriseerd als :
- Een verslechterde capaciteit tot het leren van gedragsmatige vermijdings- en ontsnappings-reacties.
- Een falen om voorheen aangeleerde gedragsmatige ontsnappingsreacties toe te passen.
- ‘Bevriezen’, dat betrekking heeft op verstarring, onderdrukking van gedrag.
- Een zich voordoen van geconditioneerde vormen van analgesie die al of niet door de afscheiding van endogene opiaten worden gestuurd (Krystal et al., 1989; Van der Kolk et al., 1989).

Het lijkt zo te zijn dat IS veranderingen in perceptie uitlokt. De geschokte dieren hebben er moeite mee om waar te nemen dat (en wanneer) de traumatiserende omstandigheden beheersbaar zijn geworden. We kunnen hieruit afleiden dat er sprake is van een psychische toestand waarbij de perceptie van prikkels uit de omgeving en daarmee die van omgevings-veranderingen is geblokkeerd, geïnhibeerd en/of vervormd.
De IS reacties worden ontwikkeld als een functie van onbeheersbaarheid van blootstelling aan stresserende prikkels, de duur en de frequentie van deze aversieve ervaringen (Weiss et al., 1970; Anisman et al., 1978), een voorafgaande ge-schiedenis van ontberen van adequate moederlijke verzorging en eerdere blootstelling aan IS. Centrale noradrenergische systemen blijken een belangrijke mediator van IS-responsen te zijn. Herhaalde blootstelling aan IS leidt tot overdreven noradrenergische reacties op milde stress, wat wijst op sensitisatie (Irwin et al., 1986; Tsuda et al., 1986; Walters, 1987; geciteerd in Krystal et al., 1989). Alarm responsen en noradrenergische activatie worden vervolgens ook opgeroepen bij blootstelling aan stimuli die een zekere overeenkomst hebben met de oorspronkelijke (Cassens et al., 1980; Desiderato & Newman, 1971). Deze geconcentreerde stimuli, zoals geuren, geluiden, lokken de geconcentreerde IS-responsen uit.
De verwerving van IS-reacties past in het klassieke conditioneringsmodel: één of slechts enkele trials waarbij er een koppeling plaats vindt van UCS en CS zijn voldoende om deze responsen te genereren en te conditioneren.

Als de veronderstelling juist is dat veranderingen in IS-omstandigheden niet door dieren worden waargenomen, kan worden afgeleid dat IS-responsen in oorsprong functioneel zijn met betrekking tot het ontsnappen aan aversieve prikkels maar op de lange termijn dysfunctioneel worden.
Wat lichamelijke pijn betreft is de functionele betekenis van analgesie (Van der Kolk & Greenberg, 1987) duidelijk. Er is aangetoond dat deze respons zowel in dieren (Cassens et al., 1980) als in mensen (Van der Kolk et al., 1989) kan worden geëvoceerd. Wanneer gedragsmatige ontsnapping niet mogelijk is, lijkt een ‘psychische’ manier van ontsnappen een vergelijkbare functie te vervullen. Dergelijke responsen, indien deze beschikbaar zouden zijn, kunnen voorspeld worden op te treden in de kontekst van traumatische gebeurtenissen waarbij ontsnappen onmogelijk dan wel zinloos is. ‘Psychische’ ontsnapping wordt versterkt door geslaagde beëindiging of vermindering van aversieve stimulatie; ‘psychische’ vermijding door het uitblijven van deze stimulatie. Blootstelling aan UCS/CS zal dan, niettegenstaande mogelijkheden tot gedragsmatige ontsnapping, naar verwachting blijven leiden tot ‘psychische’ ontsnapping.

Voordat wordt overgegaan tot de bewering dat dissociatieve reacties een uitdrukking zijn van ‘psychisch’ ontsnappen en vermijden bij mensen, moet nog iets worden gezegd over respons-kenmerken.


Gedragssystemen

‘Bevriezen’ en gerelateerd responsen zijn niet het gevolg van een gradueel proces van vorming (shaping) door bekrachtiging van responsen die steeds efficiënter worden. Er blijkt immers dat deze reacties vlot naar boven worden gehaald onder de juiste omstandigheden van de omgeving. Volgens de ‘behavior systems’ benadering, zoals gepropageerd door onder andere Timberlake & Lucas (Timberlake, 1983 a, b; 1984; Timberlake & Lucas, 1989), kan een organisme worden beschouwd als een geheel van georganiseerde en onderling gerelateerde regel-systemen. Deze systemen gaan aan leren vooraf, begeleiden het en stellen grenzen aan wat kan worden geleerd. Het uitgangspunt is dat organismen beschikken over de basale gedragspatronen die nodig zijn om te kunnen overleven; leren is noodzakelijk om te komen tot een geslaagde aanpassing aan de omgeving (Garcia & Garcia y Robertson, 1985). Leren is nodig om een zuivere afstemming te bereiken tussen gedragsmogelijkheden en de eisen die de omgeving stelt.

Er is een aanzienlijke reeks van onderzoeksgegevens beschikbaar die deze stellingname ondersteunt. Het verdedigingssysteem is een voorbeeld van zo’n systeem dat al functioneert zonder dat leren is vereist (Bolles, 1970; Bolles & Fanselow, 1980; Fanselow & Lester, 1988). Het bestaat uit drie sub-systemen : vechten, vluchten en ‘bevriezen’. Welk subsysteem zal worden geactiveerd, is bij dieren zowel afhankelijk van eerdere leerervaringen als van kenmerken van de situatie. Inschakeling van een sub-systeem geeft bepaalde mogelijkheden tot perceptuele en motorische acties die niet beschikbaar zijn wanneer een ander sub-systeem is geactiveerd.
Timberlake & Lucas (1989) schrijven bijvoorbeeld (p. 258-259): “The ease of escape and avoidance learning depends on whether the environmental contingencies and stimuli promote or compete with the expression of the structures and processes of the defense system. For example, it is easy to train a rat to jump out of a box to avoid shock, but not so easy to train the same jumping topography when it does not permit escape. In contrast it is easy to get a rat to press (manipulate) a lever to obtain food, but more difficult to train the animal to repeatedly press a lever to turn off shock. Frequently the best that can be obtained is freezing on the lever.� Wanneer eenmaal een sub-systeem is geactiveerd, kunnen reacties die behoren bij een ander sub-systeem niet gemakkelijk worden opgeroepen.

Er kan worden verondersteld dat ‘bevriezen’ bij dieren en dissociatie bij mensen gerelateerde sub-systemen zijn. Een functioneel kernelement van dissociatief reageren is de bescherming van het bewustzijn tegen aversieve stimulatie. De karakteristieke IS-responsen en dissociatieve reacties - als exponenten van een gedrags-systeem - worden beide geëvoceerd door onvoorspelbare en onbeheersbare omgevingscondities welke fysiek ontsnappen of vermijden uitsluiten.
Dissociatieve stoornissen blijken het gevolg te zijn van trauma (zie o.a. Ross, 1991). De ernst van de stoornis is gerelateerd aan de ernst van het trauma. Op onontkoombare aversieve stimuli zal worden gereageerd met dissociatie als daarvoor een psychobiologische aanleg bestaat (n.b. : een derde van Seligman’s honden reageerde niet met aangeleerde hulpeloosheid op IS; vgl. Flannery, 1987; Van der Kolk & Greenberg, 1987).
Net als ‘bevriezen’ kan dissociëren worden beschouwd als een aangeboren sub-systeem van het meer algemene defensiesysteem. Inschakeling van het dissociatie-subsysteem maakt dan ruimte om te reageren met dissociatieve fenomenen die sterk lijken op verschijnselen die zich bij hypnose kunnen voordoen. Net als ‘bevriezen’ kan dissociatie tot een geconditioneerd respons-systeem worden. Dissociatieve reacties zijn aldus onderhevig aan leerwetten zoals klassiek conditionering.


LeDoux : Cognitief-emotionele interacties in de hersenen

Er zullen nu enkele neurobiologische bevindingen worden besproken die van belang lijken te zijn met betrekking tot de verwerving en het in stand blijven van dissociatieve conditionering.
LeDoux (1989) stelt dat emotie en cognitie worden gemedieerd door gescheiden, maar interacterende hersensystemen. Normale integratie en wederzijdse beïnvloeding van emotie en cognitie zal worden geïnhibeerd wanneer er sprake is van een hoge mate van stress.

De kern van het emotie-systeem is een netwerk dat op zeer snelle wijze de biologische betekenis van stimuli evalueert. Dit proces vindt onafhankelijk van bewustzijn plaats, waarbij alleen het resultaat van informatie-verwerking het bewustzijn bereikt en dan nog alleen in sommige gevallen. De amygdala lijken een centrale plaats in dit netwerk in te nemen, daar thalamus-amygdala projecties noodzakelijk en voldoende zijn voor de conditionering van angstresponsen (LeDoux et al., 1984, 1986; Iwata et al., 1986).
Amygdala zijn waarschijnlijk ook wezenlijk betrokken bij evaluatieve conditionering.

De hippocampus is van centraal belang bij cognitie en lijkt geconditioneerde emotionele reacties te kunnen moduleren, maar is niet betrokken bij angstverwerving. In tegenstelling tot amygdala ontvangt de hippocampus geïntegreerde informatie vanuit de verschillende sensorische corticale structuren. Tengevolge van deze voorbewerkingen reageert de hippocampus trager op sensorische prikkels dan de amygdala. Terwijl de amygdala alleen globale informatie ontvangen, reageert de hippocampus op veel sterker gedifferentieerde informatie. LeDoux (1989) stelt dat de amygdala niet alleen reageren op interne en externe sensorische prikkels, maar ook op imaginaties, gedachten en herinneringen. Dit is aannemelijk omdat er verbindingen tussen amygdala en hippocampus bestaan.

Onder extreme stress komen hormonen vrij die de normale werking van de hippocampus verstoren en het organisme doen regrediëren naar een infantiele toestand (Jacobs & Nadel, 1985; Shors et al., 1988; Foy et al., 1987). In deze toestand is er sprake van breed generalisatie-leren en een hoge mate van weerstand tegen uitdoving van angst-reacties : beide kenmerken van trauma-reacties.
Het affectieve informatie verwerkingssysteem zal onder invloed van traumatische condities geconditioneerde emotionele reacties creëren die niet worden gemoduleerd door het cognitieve systeem. De werking van dit cognitieve systeem zal immers onder die omstandigheden verstoord zijn. Geconditioneerde stimuli zullen deze, door affecten bepaalde manier van reageren, telkens weer uitlokken. Kennis met betrekking tot het niet plaatsvinden van trauma in aansluiting op CS zal geconditioneerde fysiologische, emotionele en ontsnappings/vermijdings-reacties niet remmen. Cognitieve bijstelling van de signaal-relatie tussen CS en UCS leidt dus niet tot een verandering van emotionele reacties. Kennis en affect zijn gescheiden.
Gesteld kan dus worden dat het trauma op een gedissocieerde manier in het geheugen wordt gepresenteerd, waarbij geconditioneerde affecten domineren. LeDoux (1989) veronderstelt dat “the amygdale modulate memory processing, influencing what gets stored in long-term memory or affecting the strength with which various items get stored.� In het licht van de ontwikkeling van een Meervoudige Persoonlijkheids Stoornis (MPD) welke vooral lijkt te worden bepaald door een vroeg begin van trauma, is het interessant te constateren dat hippocampus en neocortex veel later tot ontwikkeling komen dan de amygdala.
Uitrijping van de hippocampus is een voorwaarde voor het goed functioneren van het expliciete, declaratieve en autobiografische geheugen. De amygdala zijn wél vroeg uitgerijpt. Jacobs & Nadel (1985) brengen het verschijnsel van vroegkinderlijke amnesie (het onvermogen om zich informatie te herinneren welke werd verworven gedurende de eerste levensjaren) in verband met de trage ontwikkeling van de hippocampus. Ten gevolge daarvan zullen in die tijd verworven geconditioneerde affecten later moeilijk te beïnvloeden zijn. Waarschijnlijk kunnen uitdovingseffecten alleen worden bereikt, wanneer de oorspronkelijke psychobiologische toestand van inprenting weer volledig wordt opgeroepen (p. 525-526).
Deze gedachte stemt overeen met Lang’s theorie die voorspelt dat wijziging van de fear-memory structure alleen tot stand komt wanneer alle daarin betrokken stimulus-, respons- en betekenis-elementen worden opgeroepen.

In het kader van onderhavig betoog is het van belang om vast te stellen dat blootstelling aan trauma interfereert met de gebruikelijke manier waarop gebeurtenissen en reacties daarop in het geheugen worden vastgelegd. Geconditioneerde trauma-responsen worden bepaald door impliciete geheugenprocessen en zijn gedissocieerd van het autobiografische geheugen.
Trauma roept een bijzondere psychobiologische toestand op en het is deze toestand die geconditioneerd wordt. Trauma-conditionering impliceert dus state-dependent learning (Putnam, 1988; 1989).


Dissociatie als geconditioneerde psychische ontsnapping

Dissociëren kan worden begrepen als klassiek geconditioneerde psychische ontsnapping. Deze redenering kan als volgt worden samengevat. Ongeconditioneerde trauma-stimuli evoceren ongeconditioneerde emotionele reacties.
Uiterst snelle, maar globale affectieve stimulus-evaluaties motiveren tot het stellen van ontsnappingsgedrag. Geïnhibeerde, of zinloze fysieke ontsnapping zal leiden tot inschakeling van het aangeboren sub-systeem van defensie: dissociatie. Dissociatieve responsen worden bekrachtigd door het verdwijnen of verminderen van de beleving van de aversieve stimulatie (bijvoorbeeld door middel van amnesie en analgesie).

Als gevolg van een proces van klassieke conditionering zullen met het trauma geassocieerde stimuli een CS-betekenis krijgen en als zodanig geconditioneerde dissociatieve reacties oproepen. Herhaalde blootstelling aan trauma (UCS) en CS leidt tot een versterking, uitbreiding en verveelvoudiging van de dissociatieve states. De combinatie van zo’n dissociatieve state met een bepaald zelfbeeld, zoals bij MPD, lijkt heel goed de consequentie te kunnen zijn van post-traumatische cognitieve informatie-verwerking.
De ruimte nemend voor enig speculeren, kan worden verondersteld dat er enige tijd na het trauma sprake zal zijn van een zekere vermindering van afgifte van stresshormonen. Als gevolg daarvan zal het cognitieve systeem weer beter gaan functioneren waardoor de mogelijkheid ontstaat van hernieuwde interactie met het affectieve informatieverwerkingssysteem.
Het cognitieve systeem is, anders dan het affectieve, in staat tot het ontwikkelen van een zelfbeeld. Langs deze weg zal een ‘zelf’ kunnen worden gekoppeld aan een gedissocieerd affect. Dit zelfbeeld zal niet corresponderen met het gangbare zelfbeeld vanwege de motivatie tot cognitief ontsnappen.
Trauma-geïnduceerde conditioneringseffekten zijn state-dependent. Prikkels zullen een per toestand verschillende signaal-, referentiële, en evaluatieve betekenis voor het organisme krijgen.
In eenvoudige gevallen van dissociatie zal zo’n state een fear-memory structure bevatten die geen deel uitmaakt van het gangbare bewustzijn. In complexer gevallen bevatten meerdere gedissocieerde states verschillende delen of aspecten van een fear-memory structure. Daar prikkels meervoudige en mogelijk antagonistische responsen van verschillende gedissocieerde states oproepen, kunnen responsen van deze nevenbewuste toestanden interfereren met die van de toestand welke op dat moment het bewustzijn domineert. De effecten van dergelijke interferenties staan bekend als passieve beïnvloedings-fenomenen (Putnam, 1989; Ross, 1989). Een overgang van de ene naar de andere gedissocieerde state (‘state-switch’) kan er ook het gevolg van zijn (Putnam, 1988).

Gedissocieerde affectieve states zullen niet integreren wanneer blootstelling van state A aversieve stimulatie betekent voor state B als gevolg van de negatieve affecten, geheugen-inhouden en/of responsen van state A. Deze psychische lading van A (representaties van UCS/UCR, CS/CR, als aspecten van A’s fear-memory structure) zullen een UCS-waarde voor state B hebben. Dit is vooral zo wanneer, vanuit het perspectief van state B, een blootstelling aan state A onvoorspelbaar en onbeheersbaar is. Bijvoorbeeld: fysieke pijn kan een geconditioneerde respons zijn van state A. Deze pijn kan worden opgewekt door interne of externe CS waarop state A wél en state B niet reageert. Als state A nevenbewust actief is en state B het bewustzijn domineert, dan zal state B de pijn van state A als passief beïnvloedingsfenomeen ondergaan. Een confrontatie van A en B representeert dan een geval van klassieke conditionering voor B. State B zal vervolgens gemotiveerd zijn om state A te vermijden en deze negatief evalueren.
Er is verder gebleken dat frequente herhaling van negatieve affecten, zonder een toetsing aan de actuele werkelijkheid, sensitisatie neigt te bevorderen (Tesser et al., 1979). Deze polarisatie van attitudes kan impliceren dat gedissocieerde states, die door negatieve affecten bepaalde attitudes bevatten, in de loop der tijd nog negatiever worden. Er zullen daardoor sterkere vermijdings- en ontsnappingsreacties binnen het dissociatieve systeem ontstaan. Daar dissociatie onder meer gedissocieerde inprenting van negatieve affecten en houdingen impliceert, zal zo’n systeem, eenmaal gecreëerd, zichzelf in stand houden.


BEHANDELING : UITDOVING VAN ANGST

Er is beargumenteerd dat dissociëren een effect van klassieke conditionering kan zijn. Hieruit volgt dat de wetten die de wijziging van klassiek geconditioneerd vermijdings- en ontsnappingsgedrag bepalen ook van toepassing zijn op dissociatieve responsen. Psychotherapie bij dissociatieve stoornissen dient dus gericht te zijn op de verandering van sequentiële, referentiële en evaluatieve aan trauma gerelateerde leerervaringen.

Habituatie betreft het leerproces dat resulteert in responsvermindering met betrekking tot ongeconditioneerde stimuli (Merckelbach & Jansen, 1990, Van den Bergh et al., 1989). Habituatie aan niet bedreigende stimuli verloopt vlot, wat adaptief is omdat zo een waarschuwingsfunctie behouden blijft. Een blijven reageren op prikkels die feitelijk niet meer bedreigend zijn is, zoals de dissociatieve stoornissen laten zien, echter niet adaptief.
Als de hier weergegeven gedachtengang over dissociatie korrekt is, worden patiënten met een dissociatieve stoornis post-traumatisch zowel met CS als met UCS geconfronteerd. Er werd in het voorgaande immers gesteld dat confrontaties van verschillende states blootstelling aan UCS impliceren. Bijvoorbeeld, state B zal niet habitueren aan state A wanneer laatste met pijn op prikkels reageert.
De waargenomen bedreiging bij deze stoornissen heeft te maken met interne CS (gedissocieerde geheugeninhouden die naar veronderstelling CS, niet UCS representeren) en externe, dus in de omgeving aanwezige, CS. Uitdoving verwijst naar het leerproces dat resulteert in afname van geconditioneerde responsen op CS. Blootstelling aan een fear-memory structure betekent dan blootstelling aan CS. In overeenstemming met de analyses van Jacobs & Nadel (1985), Bouton (1988), Van de Bergh et al. (1989) en Eleen et al., (1990), kan gesteld worden dat door middel van blootstelling wordt geleerd dat “CS in een andere, niet-traumatische kontekst de UCS niet voorspelt.� Laboratoriumonderzoek met betrekking tot uitdoving laat zien dat het hierbij niet gaat om het ontwrichten van de oorspronkelijke CS-UCS relatie, maar om het bijleren van een aan de actuele situatie aangepaste CS-UCS relatie. Welke van deze contingenties van toepassing zal worden geacht, is afhankelijk van de kontekst. Er is veel bewijsmateriaal voor de hypothese dat “extinction procedures (voorzover het CS-uitdoving betreft) rarely, if ever completely eliminates the effect of exitatory classical conditioning� (Jacobs & Nadel, 1985).
Ze stellen verder dat er altijd sprake zal blijven van een gevoeligheid voor de CS totdat een volledige therapeutische herbeleving van het oorspronkelijke leerproces heeft plaatsgevonden (p. 526). Zo’n ‘reinstatement’ impliceert volgens hen niet alleen een leren op hippocampaal niveau, maar ook op een affectief niveau dat LeDoux (supra; 1989) in verband brengt met informatie-verwerking door de amygdala. Therapeutische herbeleving veronderstelt dus het tot stand komen van geïntegreerde informatie-verwerking van amygdala en hippocampus-neocortex.

Blootstelling aan angst-genererende stimuli blijkt een effectieve angst-reductie techniek te zijn. Blootstelling in de kontekst van de behandeling van psychotrauma impliceert bovenal blootstelling aan de traumatische herinneringen.
Deze techniek is doeltreffend wanneer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Van essentieel belang lijkt een gecontroleerd en volledig oproepen van de fear-memory structure.
Lang (supra) stelt dat verandering van affectief gedrag niet afhangt van blootstelling aan CS zonder meer, maar ook van een gelijktijdig genereren van de fear-memory structure. Verder stelt Borcovec (1979) dat blootstelling aan externe stimuli geen functionele blootstelling impliceert wanneer er sprake is van ‘cognitieve’ vermijding.

Er zijn inderdaad sterke aanwijzingen dat het beleven van een psychische representatie van de gevreesde prikkels van wezenlijk belang is (Lang, 1988). Van even groot belang is dat daarbij de tot de fear-memory behorende respons-proposities, zoals angst, worden ervaren (Lang et al., 1970; Leitenberg et al., 1971; Levin et al., 1982). Dat veronderstelde respons-proposities (“reageer in situatie x met angst y�) zijn opgeroepen, wordt afgeleid uit een aanvankelijke toename van angst in reactie op blootstelling. Heel opvallend en belangrijk is de bevinding dat fobici met een goed imaginatie-vermogen meer angstreductie bereikten na imaginaire blootstelling dan na blootstelling in vivo (Van den Bergh et al., 1989). Een verklaring hiervoor is dat blootstelling alleen dan effectief is wanneer er een overeenstemming is tussen de oorspronkelijke prikkel- en responscondities en een therapeutische ‘reinstatement’ daarvan (Foa & Kozak, 1986). Deze hypothese wordt krachtig ondersteund door onderzoeksresultaten (Bouton, 1988).
Zoals gesteld, bestaat een volledige fear-memory structure uit stimulus-, respons- en betekenis-proposities. Deze behelst de representatie van een bepaald trauma als gebeurtenis, representaties van affecten, openlijke en bedekte verbale responsen, lichaamsbewegingen en viscerale processen. Verder zijn daarin opgenomen perceptuele responsen, gedachten en een zelfbeeld. Een fear-memory structure die enkel partieel wordt opgeroepen, zal niet resulteren in een afname van angst, maar zelfs sensitisatie met zich mee kunnen brengen. Daarom zal herbeleving waarin niet alle gedissocieerde states (die tezamen de gehele fear-memory structure bevatten) betrokken zijn, niet tot uitdoving leiden. Flashbacks, paniekaanvallen en nachtmerries zijn hiervan voorbeelden. Hieruit volgt dat alle gedissocieerde states (egotoestanden/alterpersoonlijkheden/persoonlijkheidsfragmenten) die onderdelen bevatten van de traumatische fear-memory structure volledig aanwezig, coöperatief en aandachtig dienen te zijn, wil uitdoving plaatsvinden. Concentratie op de inhoud van de fear-memory structure lijkt belangrijker te zijn dan de duur van blootstelling (vgl. Borcovec & Sidis, 1979; Grayson et al., 1982; Sartory, Rachman & Gray, 1982).

Er kan worden geconcludeerd dat psychotherapie bij dissociatieve stoornissen in de eerste plaats het oproepen van traumatische fear-memory structures betreft. Alleen dan zullen uitdovingseffecten worden bereikt die een vermindering van de noodzaak tot dissociëren met zich meebrengt. In de therapie moet daarom contact worden gelegd met alle dissociatieve states, worden deze states met elkaar in contact gebracht en wordt toegewerkt naar gezamenlijke herbelevingen. Naarmate er meer dissociatieve states zijn gecreëerd, zal het moeilijker zijn om een geïntegreerde herbeleving te realiseren.

Een tweede factor die bepalend is voor het effect van een uitdovingsprocedure door blootstelling is een gelijktijdig voorkomen van vermijdings- en ontsnappingsgedrag. Zo vereist effectieve behandeling van een obsessief-compulsieve neurose behalve blootstelling aan CS (bijvoorbeeld ‘besmette’ voorwerpen), respons-preventie met betrekking tot handen wassen (Foa et al., 1988).
Bij de behandeling van dissociatieve stoornissen zal moeten worden voorkomen dat hernieuwde dissociatie bij blootstelling optreedt. In tegenstelling tot een gedragsmatige, laat een psychische vermijdingsreactie - zoals dissociatie - zich niet onder therapeutische controle plaatsen. Een therapeut lijkt dat doel alleen langs meer indirecte weg te kunnen bereiken door te zorgen voor de juiste omstandigheden en het geven van training. Behalve blootstelling en respons-preventie, zijn langs empirische weg aanvullende habituatie- en uitdoving-bevorderende faktoren gevonden die in dit verband van belang zijn :

- Voorspelbaarheid en beheersbaarheid van blootstelling met betrekking tot de timing, de duur en de intensiteit ervan (Dimitrijevic et al., 1972; De Silva & Rachman, 1984). Volledige medewerking van alle gedissocieerde states bevordert de voorspelbaarheid en beheersbaarheid van hetgeen bij een blootstelling kan worden verwacht. Het goede verloop van kennismaking van verschillende states is mede afhankelijk van zorgvuldige timing en vindt bij voorkeur gepland plaats. De patiënt moet leren om controle te krijgen over state-switching en moet leren welke CS welke states oproepen en waarom. Therapeutische blootstelling aan traumatische herinneringen mag niet eerder worden uitgevoerd dan dat er voldoende beheersbaarheid van de te verwachten reacties is gegarandeerd. Indien ook maar enigszins mogelijk moet worden voorkomen dat tijdens de blootstelling tot dan toe onbekende states geactiveerd worden. Elke stap in de behandeling dient goed te worden voorbereid en verklaard.

- Bevordering van interne controle (Rotter, 1966): Het aanleren van controle over het switchen bevordert een gevoel van macht dat tegenwicht biedt aan de aangeleerde hulpeloosheid.

- Bevordering van een goede oriëntatie op de actuele werkelijkheid (Tesser et al., 1978; Leone, Minor & Baltimore, 1983; Leone, 1984) : De therapeut draagt er zorg voor dat alle states geïnformeerd worden over de actuele tijd, plaats, omstandigheden, etc.

- Overschatting van de mate van bedreiging (Rachman & Bichard, 1985; Rachman & Levitt, 1985; Rachman & Lopatka, 1986 a, b) : De moeilijkheden die een patiënt naar verwachting zal ontmoeten bij blootstelling moeten zeker niet worden geminimaliseerd.

- Voorkomen van een overmatig hoog niveau van spanning (Lader & Wing, 1966, Lader & Mathews, 1968) : Therapeutische blootstelling aan traumatische herinnering brengt altijd veel emoties met zich mee; desalniettemin moet al het mogelijke worden gedaan om de mate van belasting te beperken, vooral om re-dissociatie en uitputting te voorkomen. Therapeutische leerprocessen worden verstoord of geblokkeerd door overmatige spanning. Zolang de draagkracht van de patiënt te gering is, is therapie door middel van blootstelling niet geïndiceerd en moeten maatregelen worden genomen om deze draagkracht te vergroten (Van der Hart et al., 1992).

- Langere duur van blootstelling (Thyer, Baum & Reid, 1988) : Blootstelling van te korte duur, zoals flash-backs zijn niet therapeutisch. De blootstelling zal voldoende tijd moeten omvatten opdat alle states gelegenheid krijgen om in het proces betrokken te raken.

- Sociale facilitatie (Bandura et al., 1977) : De therapeut moet tonen sterk genoeg te zijn om de trauma’s aan te horen, emoties op te delen en op te vangen. Ook aanmoediging tot gecontroleerde herbeleving is belangrijk.


Hoe belangrijk blootstelling aan een trauma-herinnering ook is, tegenconditionering zal nodig zijn om evaluatieve conditioneringen te beïnvloeden. Daartoe moeten CS gelijktijdig met positief gewaardeerde prikkels worden aangeboden.
Voorbeelden hiervan zijn tegenconditionering met betrekking tot CS-evaluaties die te maken hebben met intimiteit en seksualiteit.

In de meest algemene zin vereist een goede therapie bij patiënten met dissociatieve stoornissen, die hebben geleerd om mensen en hun daden te vrezen en te verafschuwen, een intensief proces van weer leren vertrouwen. Dat lukt mogelijk alleen in nauwe samenwerking met een betrouwbare, voorspelbare ander, hier de therapeut.


Literatuur

Anisman, H., deCatanzaro, D. & Remington, G. (1978), Escape performance following exposure to inescapable shock : Deficits in motor response maintenance. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 4, 197-218.

Badia, P., Suter, S. & Lewis, P. (1967). Preference for warned shock : Information and/or preparation. Psychological Reports, 20, 217-274.

Bandura, A. (1977), Self-efficacy : Toward a unifying theory of behavioral change, Psychological Review, 84, 191-215.

Baum, M. (1969), Extinction of an avoidance response following response prevention : Some parametric investigations, Canadian Journal of Psychology, 23, 1-10.

Baum, M. (1970), Extinction of avoidance responding through response prevention (flooding), Psychologicel Bulletin, 74, 276-284).

Bayens, F., Crombez, G., Van den Bergh & Eelen, P. (1988a), Once in contact always in contact : Evaluative conditioning is resistant to extinction, Advances is Behaviour Research and Therapy, 10, 179-199.

Bayens, F., Eelen, P., Crombez, G. & Van den Bergh, O. (1988b), Weten dat en houden van : Signaal-leren in confrontatie met affectief-evaluatief leren, Gedragstherapie, 3, 197-216.

Bayens, F., Eelen, P. & Van den Bergh, O. (1988c), Contingency awareness in evaluative conditioning: A case for unaware affective learning, Condition and Emotion, 4, 3-18.

Bayens, F., Eelen, P. & Van den Bergh, O. (1989a), The influence of CS-UCS perceptual similarity-dissimilarity on human evaluative learning and signal learning, Learning an Motivation, 20, 322-333.

Bayens, F., Eelen, P. & Van den Bergh, O. & Crombez, G. (1989b), Acquired affective-evaluative value : conservative but not unchangable, Behaviour Research and Therapy, 27, 279-287.

Bolles, R.C. (1970), Species-specific defense reactions and avoidance learning, Psychological Review, 77, 32-48. Bolles, R.C. & Fanselow, M.S. (1980), Aperceptual-defensive-recuperation model of fear and pain, The Behavioral and Brain Sciences, 3, 291-301.

Borcovec, T.D. & Sidis, J. (1979), The contribution of relaxation and expectance to fear reduction via graded imaginal exposure to feared stimuli, Behaviour Research and Therapy, 17, 529-540.

Bouton, M.E. (1988), Context and ambiguity in the extinction of emotional learning : Implications for exposure therapy, Behaviour Research and Therapy, 26, 137-149.

Braun, B.G. (1990), Dissociative disorders as sequelaeto incest. In Kluft, R.P. (red.), Incest-related syndromes of adult psychopathology. Washington : American Psychiatric Press, 227-247.

Caine, N.G. & Reite, M. (1983), Infant abuse in captive pigtail macaques : relevance to human child abuse. In Reit, M. & Caine, N.G. (red.), Child abuse : the non human primate data. New York : Alan R. Liss.

Cassens, G., Roffman, M., Kuruc, A., Orsulak, P.J. & Schildkraut, J.J. (1980, Alterations in brain norepinephrine metabolism by environmental stimuli previously paired with inescapable shock, Science, 209, 1138-1140.

Desiderato, O. & Newman, A. (1971), Conditioned suppression produced in rats by tones paired with escapable and inescapable shock, Journal of Comparative and Physiological Psychology, 77, 427-431.

Dimitrijejic, M.R., Faganel, J., Gregoric, M., Nathan, P.W. & Trontelj, J.K. (1972°, Habituation effects of regular and stochastic stimulation, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 35, 234-242.

DeSilva, P. & Rachman, S. (1982), Is exposure a necessary condition of fear reduction ? Behaviour Research and Therapy, 19, 227-232.

Draijer, N. (1988), Seksueel misbruik van meisjes door verwanten : Een landelijk onderzoek naar de omvang, de aard, de gezinsachtergronden, de emotionele betekenis en de psychische en psychosomatische gevolgen. Den Haag : Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.

Draijer, N. (1990), Seksuele traumatisering in de jeugd : Gevolgen op lange termijn van seksueel misbruik door verwanten. Amsterdam : SUA (Academisch proefschrift).

Eelen, P., Van den Bergh, O. & Bayens, F. (1990), Fobieën : Leertheoriën. In Orlemans, J.W.G.; Brinkman, W., Haayman, W.P. & Zwaan, E.J. (red.), Handboek voor Gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus, C.15.4, 1-29.

Eelen, P., Bayens, F. & Van den Bergh, O. (1991), Onbewuste associaties : fictie of werkelijkheid ? Psychotherapeutisch Paspoort, 2, 3.5.-3.27.

Eysenck, H.J. (1981), Behavior therapy and the conditioning model of neuroses, International Journal of Psychology, 16, 343-370. Fanselow, M.S.& Lester, L.S. (1988), A functional behavioristic approach to aversively motivated behavior : Predatory imminence as determinant of the topography of defensive behavior. In Bolles, R.C. & Beecher, M.D. (red.), Evolution and learning. Hillsdale NJ : Lawrence Erlbaum Associates.

Flannery, R.B. (1987), From victim to survivor : A stress management approach in the treatment of learned helplessness. In van der Kolk, B.A. (red.), Psychological Trauma. Washington: American Press, 217-233.

Foa, E.B., Jameson, J.S., Turner, R.M. & Paine, L.L. (1980), Massed versus spaced exposure sessions in the treatment of agoraphobia, Behaviour Research and Therapy, 18, 333-338.

Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986), Emotional processing of fear. Exposure to corrective information, Psychological Bulletin, 20-35.

Foa, E.B., Steketee, G. & Rothzum, B.O. (1989), Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder, Behavior Therapy, 20, 155-176.

Foy, D.W., Resnick, H.S., Sipprelle, R.C. & Carroll, E.M. (1987), Preliminary factors in the development of combat related-post-traumatic stress disorder, The behavior Therapist, 10, 3-9.

Foy, M., Stanton, M., Levine, S. & Thompson (1987), Behavioral stress impairs long-term potentiation in rodent hippocampus, Behavioral Neural Biology, 48, 138-149.

Friederich, W.N., Urgquiza, A.J. & Beilke, R.A. (1986), Behavioral problems in sexually abused children, Journal of Pedriatric Psychology, 11, 47-56.

Friederich, W.N., Urgquiza, A.J. & Beilke, R.A. (1986), Behavioral problems in sexually abused children, Journal of Pedriatric Psychology, 11, 47-56.

Garber, J. & Seligman, M.E.D. (red.) (1980), Human helplessness : Theory and application. New York : Academic Press.

Garber, J. & Seligman, M.E.D. (red.) (1980), Human helplessness : Theory and application. New York : Academic Press.

Garcia, J, & Garcia y Robertson, R. (1985), Evolution of learning mechanisms. In Hammonds, B.L. (red.), Psychology and learning. Washington D.C. : American Psychological Association. Gatchel, R.D., McKinney, M.E. & Koebernick, L.F. (1977), Learned helplessness, depression, and physiological responding, Psychophysiology, 14, 25-31.

Gatchel, R.D. & Procter, J.D. (1976), Physiological correlates of learned helplessness in man, Journal of Abnormal Psychology, 85, 27-34.

Geer, J.H. & Maisel, E. (1972), Evaluating the effects of the prediction-control confound, Journal of Personality and Social Psychology, 23, 314-319.

Glass, D.C. & Singer, J.E. (1972), Urban stress : Experiments on noise and social stressors, New York : Academics Press.

Glass, D.C., Singer, J.R, , Leonard, H.S., Krantz, D.: Cohen, S. & Cummings, H. (1973), Perceived control of aversive stimulation and th reduction of stress responses, Journal of Personality, 41, 577-595.

Gomes-Schwartz, B., Horowitz, J., Sauzier, M. (1985), Severity of emotional disturbance among sexually preschool, school age, and adolescent children, Hospital and Community Psychiatry, 5, 503-508.

Gray, J.A. (1970), The psychology of fear and stress. London : World University Library.

Grayson, J.B., Foa, E.B. & Steketee, G. (1982), Habituation during exposure treatment : Distraction versus attention-focusing, Behaviour Research and Therapy, 20, 323-328.

Hart, O. van der, Boon, S., Friedman, B. & Mierop, V. (1992), De reactivering van traumatische herinneringen, Directieve therapie (in druk).

Hearst, E. (1989), Fundaments of learning and conditioning. In Atkinson, R.C., Herrnstein, R.J., Lindzey, G. & Luce, R.D. (red.), Stevens’ Handbook of Experimental Psychology. Vol. 2 : Learning and Conditioning, (2nd Ed.). New York : John Wiley & Sons, 3-109.

Horovitz, M.J. & Solomon, G.F. (1975), A prediction of delayed stress response syndromes in Vietnam veterans, Journal of Social Issues, 31, 67-80.

Irwin, J., Ahluwalla, P. & Anisman, H. (1986), Sensitization of norepinephrine activity following acute and chronic footschock, Brain Research, 379, 98-103.

Iwata, J. et al. (1986), Intrinsic neurons in the amygdaloid field projected to the medial geniculate body mediate emotional responses conditioned to acoustic stimuli, Brain Research, 371, 395-399.

Jacobs, W.J. & Blackburn, J.R. (1987), Incubation is an associatively-based phenomenon, Pavlovian Journal of Biological Science, 22, 118-121.

Jacobs, W.J. & Blackburn, J.R. (1988), Factors contributingh to the magnitude of conditional fear following a 24-h retention interval : The incubation effect, Bulletin of the Psychonomic Society, 26, 145-148.

Jacobs, W.J. & Nadel, L. (1985), Stress-reduced recovery of fears and phobias, Psychological Review, 92, 4, 512-531.

Kamin, L.J. (1969), Predictability, surprise, attention, and conditioning. In Campbell, B.A. & Church, R.M. (red.), Punishment and aversive behavior. New York : Appleton-century-Crofts.

Kapoulec, D.G. & Enright, J.F. (1988), Unstable fear responding in humans : Implications of memory reactivation and state-dependent interference for the therapeutic application of exposure, Behavir Therapy, 19, 605-618.

Kihlstrom, J.F. (1987), The cognitive unconsciousness, Science, 237, 1445-1452.

Kihlstrom, J.F., Hoyt, I.P. (1990), Repression, dissociation, and hypnosis. In Singer, J.L. (red.), Repression and Dissociation. Implications for Personality Theory, Psychopathology, and Health. Chicago : The University of Chicago, 181-209.

Kihlpatrick, D.G., Veronen, L.J. & Resnick, P.A. (1982), Psychological sequelae to rape : Assessment and Treatment strategies. In Doleys, D.M., Meredith, R.L & Ciminero, A.R. (red.), Behavioral Medicine : Assessment and Treatment Strategies. New York : Plenum, 473-497.

Kihlpatrick, D.G., Veronen, L.J. & Best, C.L. (1985), Factors predicting psychological stress among rape victims. In Figley, C.R. (red.), Trauma and its wake. New York : Brunner/Mazel, 113-141.

Kihlpatrick, D.G., Saunders, B.E., Amick-McMullan, A., Best, C.L., Veronen, L.J. & Resnick, H.S. (1989), Victim and crime factors associated with the development of crim-related post-traumatic stress disorder, Behavior Therapy, 20, 199-214.

Kimmel, H.D. (1975), Conditioned fear and anxiety. In Spielberger, C.D. & Sarason, I.G. (red.), Stress and Anxiety Vol. 1. New York : Wiley.

Kleber, R.J. & Brom, D. (1986), Opvang en nazorg van geweldslachtoffers in de organisatie, Gedrag en Gezondheid, 14, 97-104.

Krystal, J.H., Kosten, T.R., Southwick, S., Mason, J.W., Perry, B.D. & Giller, E.L. (1989), Neurobiologic aspects of PTSD : Review of clinical and preclinical studies, Behavior Therapy, 20, 177-198.

Lader, M.H. & Mathews, A.M. (1968), A physiological model of phobic anxiety and desensitization, Behavior Research and Therapy, 6, 411-421.

Lader, M.H. & Wing, L. (1966), Physiologic measures, sedative drugs and morbid anxiety. London : Oxford Universtity Press.

Lang, P.J.. Melamed, B.G. & Hart, J. (1970), A psychophysiological analysis of fear modification using an automated desensitization procedure, Journal of Abnormal Psychology, 76, 220-234.

Lang, P.J. (1979), A bio-informational theory of emotional imagery, Psychophysiology, 16, 495-512.

Lang, P.J. (1984), Cognition and emotion. Concept and action. In Izard, C. (red.), Emotion, cognition and behavior. New York: Cambridge University Press.

Lang, P.J. (1985), The cognitive psychophysiology of emotion : Fear and anxiety. In Tuma, A.H. & Maser, J.D. (red.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale NJ : Erlbaum.

Lang, P.J. (1985), Fear, Anxiety and Panic : Context, Cognition and Visceral Arousel. In Rachman, S. & Maser, J.D. (red.), Panic : Psychological Perspectives. Hillsdale NJ : Lawrence Erlbaum, 219-236.

LeDoux, J.E. (1989), Cognitive-emotional interactions in the brain, Cognition and Emotion.

LeDoux, J.E., Sakagushi, A. & Reis, D.J. (1984), Subcortical efferent projection of the medial geniculate nucleus mediate emotional responses conditioned by acoustic stimuli, Journal of Neuroscience, 4, 3, 683-698.

LeDoux, J.E., Sakagushi, A., Iwata, J. & Reis, D.J. (1986), Interruption of projections from the medial geniculate body to an archi-nostrial field disrupts the classical conditioning of emotional responses to acoustic stimuli in the rat, Neuroscience, 17, 615-627.

Leitenberg, H., Agras, S., Butz, R. & Wince, J.P. (1971), Relationship between heart rate and behavioral change during the treatment of phobias, Journal of Abnormal Psychology, 78, 59-68.

Leone, C. (1984), Thought-induced change in phobic beliefs : Sometimes it helps, sometimes it hurts, Journal of Clinical Psychology, 40, 68-71.

Leone, C., Minor, S.W. & Baltimore, M.L. (1983), A comparison of cognitive performance-based treatment analogues : Constrained thought versus performance accomplishments, Cognitive Therapy and Research, 7, 445-454.

Levey, A.B. & Martin, I. (1987), Evaluative conditioning : a case for hedonic transfer. In Eysenck, H.J. & Martin, I. (red.), Theoretical Foundations of Behaviour Therapy. New York: Plenum Press.

Levin, R.B. & Gross, A.M. (1985), The role of relaxation in systemic desensitization, Behaviour Research and Therapy, 23, 187-196.

Masserman, J.H. (1943), Behavior and neurosis : An experimental psychoanalytic approach to psychobiologic principles. Chicago : University of Chicago Press.

McCaffey, R.J. 1 Fairbank, J.A. (1985), Posttraumatic stress disorder associated with transportational accidents : Two case studies, Behavior Therapy, 16, 406-416.

Merckelbach, H. (1990), Fobieën, verbeelding en vermijding, The Psycholoog, 25, 11, 509-514.

Merckelbach, H. & Jansen, A. (1990), Habituatie en psychopathologie : voorwoord, Gedragstherapie, 23, 2, 67-72.

Miller, S.M. & Grant, R.P. (1979), Predictability and human stress : Evidence, Theory, and conceptual clarification. Unpublished manuscript, University of Pennsylvania.

Mineka, S. & Kihlstrom, J.F. (1978), Unpredictable and uncontrollable events : a new perspective on experimental neuroses, Journal of Abnormal Psychology, 87, 256-217.

Overmeier, B.J. (1966), Differential transfer of control of avoidance responses as a function of UCS-duration, Psychonomic Science, 5, 25-26.

Pervin, L.A. (1963), The need to predict and control under conditions of threat, Journal of Experimental Psychology, 31, 570-585.

Putnam, F.W. (1988), The switch process in multiple personality disorder, Dissociation, 1, 1, 24-33.

Putnam, F.W. (1989), Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York : Guilford.

Rachman, S. & Levitt, K. (1985), Panics and their consequences, Behaviour Research and Therapy, 23, 273-279.

Rachman, S. & Lopatka, C. (1986a), Match and mismatch in the prediction of fear I, Behaviour Research and Therapy, 24, 387-393.

Rachman, S. & Lopatka, C. (1986b), Match and mismatch of fear in Gray’s theory II, Behaviour Research and Therapy, 24, 395-401.

Rachman, S.J. & Birchard, S. (1988), The overprediction of fear, Clinical Psychology Review.

Razran, G.H.S. (1938), Conditioning away social bias by the luncheon technique, Psychological Bulletin, 35, 693 (abstract).

Razran, G.H.S (1940), conditioned responses changes in rating and appraising socio-political slogans, Psychological Bulletin, 37, 481 (abstract).

Riccio, D.C. & Haroutunian, V. (1979), Some approaches to the alleviation of ontogenetic memory deficits. In Spear, N.E. & Campbell, B.A. (red;), Ontogeny of Learning and memory. New York : Erlbaum, 289-309.

Riccio, D.C., Richardson, R. & Ebner, D. (1984), Memory retrieval deficits based upon altered contextual cues ; A paradox, Psychologicel Bulletin, 96, 152-165.

Ross, C.A. (1989), Multiple Personality disorder : Diagnosis, clinical featured, and treatment. New York : Wiley.

Ross, C.A., Miller, S.D., Bjornson, M.A., Reago, P., Fraser, G.A. & Anderson, G. (1991), Abuse histories in 102 cases of multiple personality disorder, Canadian Journal of Psychiatry, 36, 97-102.

Rotter, J.B. (1966), Generalized experctancies for internal versus ext

ernal control of reinforcement, Psychologicel Review, 75, 51-80.

Rutch, L.O. & Leon, J.J. (1983), Sexual asseult trauma and trauma change, Women and Health, 8, 5-21.

Russell, D. (1986), The secret trauma : incest in the lives of girls and women. New York : Basic books.

Sartory, G., Rachman, S. & Grey, S.J. (1982), Return of fear. The role of rehearsal, Behaviour Research and Therapy, 20, 123-133.

Schetky, D.H. (1990), A review of the literature on the long-term effects of childhood sexual abuse. In Kluft, R.P.(red.), Incest-related syndromes of adult psychopathology. Washington: American Psychiatric Press, 35-55.

Seligman, M.E.D. (1975), Helplessness : On depression, development and death. San Francisco : Freeman.

Shors, T.J., Levine, S & Thompson, R.F. (1988), Effects of stress and adrenalectomy on long-term potentiation in rat hippocampus, Neuroscience Abstracts, 14, 443.

Sirles, E.A., Smith, J.A.. Kusame, H. (1988), Psychiatric status of child sexual abuse victims, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 27, 650-654.

Staub, E., Tursky, B. & Schwartz, G.E. (1971), Self-control and predictability : Their effects on reaction to aversive stimulation, Journal of Personality and Social Psychology, 18, 157-162.

Tesser, A., Leone, C. & Clary, E.G. (1979), Affect control : Process constraints versus catharsis, Cognitive Therapy and Research, 2, 265-274.

Thyer, B.A., Baum, M. & Reid, L.D. (1988), Exposure techniques in the reduction of fear : A comparative review of the procedure in animal and humans, Advances in Behaviour Research and Therapy, 10, 105-127.

Timberlake, W. (1983a), Appetitive structure and straighth alley running. In Mellgren, R.L. (red.), Animal cognition and Behavior, Amsterdam : North Holland Press, 165-222.

Timberlake, W. (1983b), The functional organization of appetitive behavior : Behavior systems and learning. In Zeiler, M.D. & Harzem, P. (red.), Advances in analysis of behavior : Vol. 3. Biological factors in learning. Chichester, England : Wiley, 177-221.

Timberlake, W. (1984), A temporal limit on the effect of future food on current performance in an analogue of foraging and welfare, Journal of Experimental and Analysis of behavior, 41, 117-124.

Timberlake, W. & Lucas, G.A. (1989), Behavior systems and learning : from misbehavior to general principles. In Klein, S.B. & Mowrer, R.R. (red.), Contemporary learning theories. New York : Lawrence Erlbaum, 237-276.

Tsai, M., Feldman-Summers, S. & Edgar, M. (1979), Childhood molestation : variables related to differential impacts on psychosexual functioning in adult women, Journal of Abnormal Psychology, 88, 407-417.

Tsuda, A., Tanaka, M., Ida, Y., Tsujimaru, S., Ushijima, I & Nagasaki, N. (1986), Effects of preshock experience on enhancement of rat brain noradrenalin turnover induced by psychological stress, Pharmacol Biochem behav, 24, 115-119.

Van den Bergh, O., Eelen, P. & Bayens, F. (1989), Brief exposure to fear stimuli : Imagery ability as a condition of fear enhancement and fear decrease, Behavior Therapy, 20, 563-572.

Van den Bergh, O., Eelen, P., Bayens, F. & Crombez, G. (1990), Blootstelling en incubatie, Gedragstherapie, 23, 2, 72-89.

Van der Kolk, B.A., Greenberg, M.S., Boyd, H. & Krystal, J. (1985), Inescapable shock, neurotransmitters and addiction to trauma : Towards a psychobiology of post traumatic stress, Biological Psychiatry, 20, 314-325.

Van der Kolk, B.A. & Greenberg, M.S. (1987), The psychobiology of the trauma response : hyperarousal, constriction, and addiction to traumatic reexposure. In Van der Kolk, B.A. (red.), Psychological Trauma. Washington : American Psychiatric Press, 63-89.

Van der Kolk, B.A., Greenberg, M.S., Orr, S.P. & Pitman, R.K. (1989), Endogenous opioids, stress induced analgesia, and posttraumatic stress disorder, Psychopharmacology Bulletin, 25, 3, 417-422.

Van der Kolk, B.A., Perry, J.C. & Herman, J.L. (1991), Childhood origins of self-destructive behavior (in druk).

Walters, E.T. (1987), Site-specific sensitization of defensive reflexes in Aplysia : A simple model of long-term hyperalgesia, Journal of neuroscience, 7, 400-407.

Waltz, F.N.. Trezise, L. & Sharrock, R. (1986), Processing of phobic stimuli, British Journal of Clinical Psychology, 25, 23-59.

Weiss, J.M. (1971), Effects of coping behavior in different warning-signal conditions on stress-pathology in rats, Journal of Comparative Physiological Psychology, 77, 1-13.

Weiss, J.M., Stone, E.A. & Harrell, N. (1970), Coping behavior and brain norepinephrine levels in rats, Journal of Comparative and Physiological Psychology, 72, 153-160.

Weiss, J.M., Glazer, H.I., Pohorecky, L.A. et al. (1975), Effects of chronic exposure to stressors on the subsequent avoidance-escape behavior, and to brain norepinephrine, Psychosomatic Medicine, 522-524.

Wolfe, J., Keane, T.M., Lyons, J.A. & Gerardi, R.J. (1987), Current trends and issues in the assessment of combat-related post-traumatic stress disorder, The Behavior Therapist, 10, 27-32.

Wolfe, V.V., Gentile, c. & Wolfe, D.A. (1989), The impact of sexual abuse on children : A PTSD formulation, Behavior Therapy, 20, 215-228.

Yates, A.J. (1962), Frustration and conflict. London, Methuen.






NASCHRIFT
Juli 1997



Houden de beweringen in het artikel uit 1992 nu, vijf jaar later, nog stand? De thema's dissociatie en dissociatieve stoornissen zijn op z'n zachtst gezegd niet onbesproken gebleven.
Laten we enkele controverses in vogelvlucht doornemen en een blik werpen op wat recent empirisch onderzoek ons heeft geleerd.
Sommige critici hebben de vraag gesteld of dissociatieve stoornissen wel bestaan, dan wel of het niet in praktisch alle gevallen gaat om verkeerd gestelde diagnoses en iatrogene effecten. Merskey (1992) meent bijvoorbeeld dat het zou gaan om bipolaire stemmingsstoornis die onder invloed van vooringenomen en suggestief werkende therapeuten de schijngestalte van een "dissociatieve" stoornis aanneemt. Recent onderzoek (Nijenhuis et al., 1997b) toont echter aan dat patiënten met bipolaire stemmingsstoornis amper psychologische (zoals dissociatieve amnesie, identiteitsfragmentering) en somatoforme (zoals anesthesie, motorische inhibities, gelokaliseerde pijnklachten) dissociatieve symptomen hebben, terwijl deze symptomen dissociatieve patiënten in zeer hoge mate kenmerken.

Ook de afgrenzing naar andere stoornissen, bijvoorbeeld partieel complexe epilepsie en somatisatiestoornis, zou onduidelijk zijn, omdat ze, zoals Merckelbach en Crombag (1997, p. 247) onlangs opmerkten "in menig opzicht lijken op MPS" (MPS heet nu dissociatieve identiteitsstoornis, DIS). Kuyk et al. (in voorbereiding) vonden echter dat epileptische patiënten geen verhoogde scores hadden op een vragenlijst naar dissociatie, de DIS-Q (Vanderlinden et al., 1993). Voor patiënten met angststoornissen, depressie en aanpassingsstoornissen geldt hetzelfde: ze rapporteren amper dissociatieve fenomenen (Nijenhuis et al, 1997a).

Er zijn goede redenen om aan te nemen dat sommige somatoforme stoornissen als omschreven in de DSM-IV (APA, 1994) in wezen tot de dissociatieve stoornissen behoren. Zo had een groep patiënten met somatisatiestoornis, conversiestoornis of pijnstoornis significant verhoogde scores op somatoforme dissociatie (Nijenhuis et al., 1997b), gemeten met de Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996). Zoals we hadden voorspeld, scoorden deze patiënten echter significant lager op dit instrument dan patiënten met dissociatieve stoornis NAO (DSNOA), die weer significant lager scoorden dan patiënten met DIS. Alle besproken verschillen op de SDQ-20 tussen diagnostische groepen bleven intact na statistische controle voor de invloed van algemene psychopathologie.

Deze laatste bevinding weerlegt de kritiek dat dissociatieschalen in feite algemene psychopathologie en niet een specifiek construct (dissociatie) meten (Tillman, Nash & Lerner, 1994) en het ondersteunt de validiteit van de dissociatieve stoornissen als aparte diagnostische categorie.

Hoe zit het met mijn bewering dat er een sterk verband is tussen dissociatieve stoornissen en psychotrauma? Uit alle mij bekende onderzoeken naar dissociatieve stoornissen en psychotrauma komt naar voren dat dissociatieve patiënten, nagenoeg zonder uitzondering, ernstig en vaak herhaalde traumatische ervaringen rapporteren die vaak al op jonge leeftijd plaatsvonden (o.a., Boon & Draijer, 1993; Hornstein & Putnam, 1992; Nijenhuis et al., ingediend per publikatie; Ross et al., 1991). Een verband tussen dissociatie en trauma is ook gevonden bij posttraumatische stress stoornis (PTSS; o.a., Bremner et al., 1993), eetstoornissen (Vanderlinden et al., 1993), en borderline persoonlijkheidsstoornis (o.a., Herman et al., 1989). Bij dissociatieve patiënten gaat het met name om gerapporteerd seksueel en lichamelijk trauma in een context van emotioneel trauma (Nijenhuis et al., ingediend). De mate van dissociativiteit bleek ook te zijn geassocieerd met bewezen misbruik door meerdere daders en lichamelijke mishandeling naast seksueel misbruik (Putnam et al., 1995).

De validiteit van traumatische herinneringen is echter ter discussie gesteld (o.a., Frankel, 1993). In het bijzonder zouden vooral hervonden herinneringen van volwassen aan met name seksueel, maar ook ander misbruik in de kindertijd (re)constructies zijn, vruchten van suggestieve beïnvloeding door therapeuten toegepast op suggestibele patiënten (Loftus, 1993; Ofshe & Watters, 1994). Het onderzoek dat op dit moment beschikbaar is, ondersteunt deze hypothese niet, maar geeft aan dat op zijn minst de essentie van traumatische herinneringen van dissociatieve patiënten valide was (Coons, 1994; Hornstein& Putnam, 1992; Kluft, 1995; Mart¡nez-Taboas, 1996; Swica et al., 1996). Bovendien bleken continue en hervonden herinneringen aan misbruik van psychiatrische patiënten even accuraat te zijn (Dalenberg, 1996). Toegevoegd moet worden dat validering of ontkrachting van een (deel) van iemands traumatische herinneringen uiteraard niet de juistheid of onjuistheid van andere herinneringen aantoont (Kluft, 1996) en dat traumatische herinneringen kunnen zijn opgebouwd uit een combinatie van accurate herinneringen en vervormingen of fantasieën (Kluft, 1995). Het veronderstelde verband tussen trauma en dissociatie zou nader ondersteund worden als zou blijken dat actueel trauma tot dissociatieve reacties aanleiding kan geven. In diverse onderzoeken is inderdaad gevonden dat traumatische ervaringen inderdaad deze zogenoemde peritraumatische ervaringen kunnen uitlokken en dat peritraumatische dissociatie de beste voorspeller is van posttraumatische stress stoornis na verloop van tijd (zie onder meer Koopman et al., 1994; Marmar et al., 1994; Shalev et al., 1996). Verder noemt een aanzienlijk percentage seksueel en lichamelijk getraumatiseerde kinderen als volwassenen hun traumatische ervaringen niet, ondanks uitgebreide interviews naar traumatisering in de jeugd (Widom & Shepard, 1996; Widom & Morris, in press; Williams, 1994, 1995). Dit manco zou kunnen duiden op dissociatieve amnesie (zie ook Scheflin & Brown, 1997). In verschillende onderzoeken is gevonden dat rapportage van seksuele en lichamelijke mishandeling door naaste verwanten een krachtige predictor is van dissociativiteit op latere leeftijd (Boon & Draijer, 1993; Nijenhuis et al., ingediend).

Vroege traumatisering kan inderdaad aanleiding geven tot actuele en chronische dissociativiteit. Zo vond Carlson (ingediend; zie Main & Morgan, 1996) dat ernstige desorganisatie van gedrag en desoriëntatie, geobserveerd bij misbruikte kinderen van 12 tot 18 maanden, de beste voorspeller was van dissociativiteit op de basis- en middelbare schoolleeftijd. Deze desorganisatie bestond uit abrupte en fundamentele gedragswijzingen. De peuters onderbraken hechtingsgedrag (bij voorbeeld naar een ouder rennen, die tijdelijk weg was) door plotselinge, maar tijdelijke onthechting (bijvoorbeeld freezing en automutilatie). Het kwam ook voor dat deze kinderen gelijktijdig hechtings- en onthechtingsgedrag toonden (zoals vasthouden‚ zich afwenden van de misbruikende ouder). In termen van leertheorie lijkt het om een conflict tussen toenadering en vermijding te gaan: toenadering omdat ieder kind een tendens tot hechting heeft (en moet hebben) en vermijding omdat de persoon aan wie het kind gehecht moet zijn, geassocieerd is met zeer aversieve stimuli. Er is dan een conflict tussen ongeconditioneerde respons-complexen die lijken te zijn georganiseerd als aparte systemen (zoeken van veiligheid; vermijden van gevaar). In termen van dissociatie zou het kunnen gaan om toestand-gebonden reactiviteit en een gebrek aan integratie tussen deze toestanden die zeker bij herhaalde traumatisering tot de ontwikkeling van dissociatieve structuren aanleiding kunnen geven.

Dit brengt me tot slot de hypothese die ik in het artikel uit 1992 lanceerde, namelijk, dat ernstige bedreiging bij zowel dieren als mensen gedragsmatige en fysiologische ongeconditioneerde response-complexen kan oproepen, die vooral bij een organisme dat in ontwikkeling is tot chroniciteit van dissociatieve (lees: toestand-gebonden) reactiviteit aanleiding kan geven. Als deze veronderstelling juist is, dan zouden patiënten met dissociatieve stoornissen zich sterk door dissociatieve symptomen moeten kenmerken die overeenkomsten vertonen met dierlijke defensieve reacties: anesthesie/analgesie, freezing en verstoord eetgedrag. Onze onderzoeksresultaten ondersteunen deze en aanverwante hypothesen in overwegende mate: anesthesie/analgesie en freezing waren tezamen met urogenitale pijn de beste voorspellers van dissociatieve stoornis en gaven een correcte classificatie van liefst 93% van 50 dissociatieve en 50 psychiatrische vergelijkingspatiënten (Nijenhuis et al., in druk).

Er is in vijf jaar meer gebeurd rond het onderzoek naar dissociatie dan hier kan worden samengevat. Bovenstaande selectie geeft echter aan dat mijn beweringen uit 1992 stand houden.
Afgaand op resultaten van literatuursearches geldt dit helaas ook ten aanzienvan de opmerking dat dissociatie en dissociatieve stoornissen eenden in de psychiatrische bijt zijn die leertheoretici en gedragstherapeuten nog amper waarnemen. Maar ze zwemmen er echt!


American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: Author.

Boon S., & Draijer N. (1993). Multiple personality disorder in the Netherlands: A study on reliability and validity of the diagnosis. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger.

Bremner, J.D., Steinberg, M., Southwick, S.M., Johnson, D.R., & Charney, D.S. (1993). Use of the structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders for systematic assessment of dissociative symptoms in posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1011-1014.

Coons, P.M. (1994). Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 461-464.

Dalenberg, C.J. (1996). Accuracy, timing and circumstances of disclosure in therapy of recovered and continuous memories of abuse. Journal of Psychiatry and Law, 24, 229-275.

Frankel, F.H. (1993). Adult reconstruction of childhood events in the multiple personality literature. American Journal of Psychiatry, 150, 954-958.

Herman, J.L., Perry, J.C., & van der Kolk, B.A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 390-395.

Hornstein, N.L., & Putnam, F.W. (1992). Clinical phenomenology of child and adolescent disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1077-1085.

Kluft, R.P. (1995). The confirmation and disconfirmation of memories of abuse in DID patients: A naturalistic clinical study. Dissociation, 8, 251-258.

Kluft, R.P. (1996). Treating the traumatic memories of patients with dissociative identity disorder. American Journal of Psychiatry, Festschrift Supplement, 153, 103-110.

Koopman, C., Classen, C., & Spiegel, D. (1994). Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., Firestorm. American Journal of Psychiatry, 151, 888-894.

Loftus, E.F. (1993). The reality of repressed memories. American Psychologist, 48, 518-537.

Main, M. & Morgan, H. (1996). Disorganization and disorientation in infant strange situation behavior. In: L.K. Michelson & W.J. Ray (red.), Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical, and Clinical Perspectives. New York: PlenumPress (pp. 107-138).

Marmar, C.R., Weiss, D.S., Schlenger, W.E., Fairbank, J.A., Jordan, B.K., Kulka, R.A., & Hough, R.L. (1994). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry, 151, 902-907.

Mart¡nez-Taboas, A. (1996). Repressed memories: Some clinical data contributing towards its elucidation. American Journal of Psychotherapy, 50, 217-230.

Merckelbach, H. & Crombag, H. (1997). De meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Kritische kanttekeningen II. De Psycholoog, 32, 247-250.

Nijenhuis, E.R.S., van Dyck, R., Spinhoven, Ph., van der Hart, O., Chatrou, M., Vanderlinden, J. & Moene, F. (1997a). Wezenlijke kenmerken van somatoforme en dissociative stoornissen. Voordracht Conferentie over Somatische Klachten, Conversie en Dissociatie. Utrecht, Society of Psychosomatic Medicine, April 11.

Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, Ph., van Dyck, R., van der Hart, O., de Graaf, A.M.J., Knoppert, E.A.M. (1997b). Dissociative pathology discriminates between dissociative disorder and bipolar mood disorder. British Journal of Psychiatry, 170, 581.

Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, Ph., van Dyck, R., van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1996). The development and the characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 688-694.

Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, Ph., Vanderlinden, J., van Dyck, R., & van der Hart, O. (in druk). Somatoform dissociative reactions as related to animal defensive reactions to predatory threat and injury. Journal of Abnormal Psychology.

Ofshe, R., & Watters, E. (1994). Making monsters: False memories, psychotherapy, and sexual hysteria. New York: Scribner's.

Putnam, F.W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford.

Putnam, F.W., Helmers, K., Horowitz, L.A., & Trickett, P.K. (1995). Hypnotizability and dissociativity in sexually abused girls. Child Abuse and Neglect, 19, 645-655.

Ross, C.A., Miller, S.D., Bjornson, M.A., Reagor, P., Fraser, G.A., & Anderson, G. (1991). Abuse histories in 102 cases of multiple personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 97-102.

Scheflin, A.W., & Brown, D. (1996). Repressed memory or dissociative amnesia: What the science says. The Journal of Psychiatry and Law, Summer, 143-188.

Shalev, A.Y., Peri, T., Canetti, M.A., & Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in injured trauma survivors: A prospective study. American Journal of Psychiatry, 153, 219-225.

Swica, Y., Lewis, D., & Lewis, M. (1996). Child abuse and dissociative identity disorder/multiple personality disorder: The documentation of childhood maltreatment and the corroboration of symptoms. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 5, 431-447.

Tillman, J.G., Nash, M.R., & Lerner, P.M. (1994). Does trauma cause dissociative pathology? In S.J. Lynn & J.W. Rhue (Eds.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectives (pp. 395-415). New York: Guilford.

Vanderlinden, J., van Dyck, R., Vandereycken, W., Vertommen, H., & Verkes, R.J. (1993). The Dissociation Questionnaire (DIS-Q): Development and characteristics of a new self-report questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 1, 21-27.

Widom, C.S., & Shepard, R.L. (1996). Accuracy of adult recollections of childhood victimization: Part 1. Childhood physical abuse. Psychological Assessment, 8, 412-421.

Widom, C.S., & Morris (in press). Accuracy of adult recollections of childhood victimization: Part 2. Childhood sexual abuse. Psychological Assessment

Williams, L.M. (1994). Recall of childhood trauma: A prospective study of women's memories of child sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1167-1176.

Williams, L.M. (1995). Recovered memories of abuse in women with documented child sexual victimization histories. Journal of Traumatic Stress, 8, 649-674.









HOME KERN SEMINARIES EN STUDIEDAGEN KORTE TRAININGEN JAARTRAININGEN
OPLEIDINGEN PSYCHOTHERAPIE THERAPEUTISCHE PROGRAMMA'S
ALBABETISCH OVERZICHT PROGRAMMA'S OVERZICHT ARTIKELS